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解放军总医院第五医学中心的一些疑问。

解放军总医院第五医学中心看病需要排很长时间的队吗？

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问题2：看病过程中有人陪护吗？

答：是的，我们提供全程陪护服务，包括陪您做检查、取报告等。我们的工作人员将全程陪伴您，让您无需担心任何事宜，专心就医。

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解放军总医院第五医学中心就医指南

一、门诊

1、看病最佳时间是周一至周三，权威医生在这个时间坐诊的最多。

2、医生对待患者态度是：退休返聘老专家>年轻医生>中年专家。

3、询问有没有更便宜的药不会影响到医生看病认不认真，这是你的权力。

4、医生态度最好时是在整个门诊前15%-40%的时间里。太早没进入状态，晚了又陷入疲劳期、抱怨期。

5、先挂普通号做基础性检查，再挂专家号。第一次检查医生都会让你进行前期的检查准备的。

6、帅哥请挂女医生号，美女请挂男医生号，不帅不美请挂老医生号。

7、看病时衣着整洁，不花哨、不土鳖。虽说医者父母心，但不可否认外观一定程度上决定着医生是否耐心

8、很多大名鼎鼎的人物，如某科室主任并非是最好的临床医生，因为他们大部分的时间和精力都用来处理行政事务。

9、如果你对医学一知半解，不要拿百度百科或中医养生书籍之类不一定靠谱的东西和医生争辩。

10、老实排队不会给你在医生心目中加分。但前面人没看完你就挤过来，或做完检查就直接冲到医生面前，一定会减很多分。

11、如果你实在憋不住想谈医患纠纷，请一定站在医生立场上。

二、住院

1、不要没事就去办公室找医生鬼扯。如果真想聊天拉家常，在医生值夜班的时候去。

2、最需要搞好关系的是管你床的小医生以及你床位的护士，而不是主任或者带组医生。

3、带点小礼物给医生和护士们，哪怕是一块德芙、一瓶可乐、一支鲜花都会让人心情愉悦。

4、医生一天查两次房，询问病情请最好集中在这两次时间，医生都会解释清楚，这是义务，也是为了避免麻烦。

三、手术

1、手术时塞红包最大的效果就是切口缝好看点。

2、7月份手术死亡率和并发症发病率比其它月份都高。

3、下午4点开始的手术麻醉出问题的比例是一天中较高的。

4、手术后第一天是问题多发期，不要把手术安排在星期五下午。否则星期六门诊医生的办公室关门，各科室人手不够，急诊室人满为患。

解放军总医院第五医学中心医生问诊

病情描述：

产生幻觉，盗汗，不由自主

提示：线上咨询不能代替面诊，医生建议仅供参考!

答咨询实录

谢军主治医师

淄博市第五人民医院精神心理科

本人近年来每月发生数次幻觉，好像以前或者即将发生的事，心里极其不舒服，由不由自主的，出身汗又清醒了，持续时间几十秒

多久了，就诊过么

什么幻觉？

有时家里好好的，好像听见或看见恐怖的声音

自己心里清楚，但感觉已发生数次，全身出汗无力

有时和他人说话交流时突然想到或出现其他画面，无法与人交流，全身出汗，马上清醒了

心里极其不舒服

没有就诊，不知查什么，想查的时候好好的

幻觉的话，还是应该就医的

当地精神卫生中心就诊看一看

大夫初分析我怎么了

不好说，需要首先做个脑部ct排除一下

脑ct体检正常

第四第五脑间隔腔形成

这个年龄突然出现的。一般不先考虑精神性，要考虑器质性。

以前三十几岁出现过一次，近几年多发一个月好多次

我应该怎么做

当地精神卫生中心就诊做精神检查看一看

以前查过一次，正常时期都好的

但是人正常状态下，一般不会出现这种情况。

好的，谢谢

Ok

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解放军总医院第五医学中心患者评价：

∎1

解放军总医院第五医学中心白文俊教授认真负责，讲解详细，诊治用心，处处为病患着想，医生开的药药效很好而且价格不高，是老百姓的好医生，十分感激您，谢谢您!

∎2

医生人挺好的，诊治过程挺顺利愉快的。

∎4

一心为患者着想，技术精湛，服务态度好

∎5

我是经过别人介绍找到孙爱达教授的。孙爱达教授专业知识很丰富，对待工作很有责任心，每次检查都很耐心。对待患者态度很好，为人很和蔼可亲，耐心地解答患者的问题并清楚地解释。感谢解放军总医院第五医学中心

∎6

感谢张主任的药方，我婶吃了您的药，病情已经控制住了。非常感谢您!

∎7

媳妇一直怀不上孩子，听朋友介绍来解放军总医院第五医学中心看看，经过检查发现是我患有无精症，解放军总医院第五医学中心的袁亦铭博士为我做了治疗，现在媳妇已经怀孕了，我就快要当爸爸了，非常激动，感谢解放军总医院第五医学中心，感谢袁亦铭博士。

∎9

帮亲属挂的号，回来反应说医生挺尽责，很好的我一次就医过程

∎10

是一位好医生，对病人很好，很耐心，知道病人需要什么，很多医生及其护士都很佩服他为什么会做得那么好。

∎11

到了这把年纪想要二胎不容易，曲曲折折的，前后花了不少钱，在去过不少医院打算放弃时，无意间听说解放军总医院第五医学中心能治疗，就来试试看，没想到田秦杰教授就把我这毛病治好了。现在老婆快生了。真的特别感谢解放军总医院第五医学中心。


CTLA-4的结构与功能：免疫抑制药物研发的基石
细胞毒T淋巴细胞相关抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4, CTLA-4）又名CD152，是一种白细胞分化抗原。CTLA-4作为一类免疫检查点，参与免疫反应的负调节，对移植排斥反应及各种自身免疫性疾病有显著的治疗作用，可开发为单抗类药物在晚期实体肿瘤治疗中发挥重要作用。

延伸阅读（关于CTLA4的背景、功能、临床意义等）

01.CTLA4简介

细胞毒T淋巴细胞相关抗原4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4, CTLA-4）又名CD152，是一种白细胞分化抗原，是T细胞上的一种跨膜受体，与CD28共同享有B7分子配体，而CTLA-4与B7分子结合后诱导T细胞无反应性，参与免疫反应的负调节。基因重组的CTLA-4 Ig可在体内外有效、特异地抑制细胞和体液免疫反应，对移植排斥反应及各种自身免疫性疾病有显著的治疗作用，毒副作用极低，是目前被认为较有希望的新的免疫抑制药物。

02.CTLA4发现历史

1987年，Pierre Golstein及其同事鉴定了细胞毒性T淋巴细胞抗原4或CTLA-4。1995年11月，Tak Wah Mak和Arlene H. Sharpe的实验室通过敲除小鼠基因，独立发表了关于CTLA-4作为T细胞活化负调节因子的功能的发现。几个实验室以前的研究使用的方法无法明确定义CTLA-4的功能，并且是相互矛盾的。

03.CTLA4的功能

CTLA4是免疫球蛋白超家族的成员，其由活化的T细胞表达并将抑制信号传递给T细胞。CTLA4与T细胞共刺激蛋白CD28同源，并且两种分子在抗原呈递细胞上分别与CD80和CD86（也称为B7-1和B7-2）结合。CTLA-4以比CD28更大的亲和力和亲合力结合CD80和CD86，因此使其能够胜过CD28的配体。CTLA4向T细胞传递抑制信号，而CD28传递刺激信号。CTLA4也在调节性T细胞（Tregs）中发现并有助于它们的抑制功能。通过T细胞受体和CD28的T细胞活化导致CTLA-4的表达增加。

CTLA-4在T细胞中起作用的机制仍然存在争议。生化证据表明，CTLA-4为T细胞受体（TCR）募集磷酸酶，从而减弱信号。自第一次出版以来，这项工作在文献中仍未得到证实。最近的研究表明，CTLA-4可以通过从抗原呈递细胞的膜中捕获和去除B7-1和B7-2而在体内起作用，从而使得它们不能用于触发CD28。

除此之外，已发现树突状细胞（DC） - Treg相互作用导致Fascin-1的隔离，Fascin-1是免疫突触形成所必需的肌动蛋白成束蛋白，并且将抗原呈递DC中的Fascin-1依赖性肌动蛋白极化倾向于Treg细胞粘附区。虽然它在T调节细胞脱离后是可逆的，但是这种必需的细胞骨架成分的隔离导致DC的昏睡状态，导致T细胞引发减少。这表明Treg介导的免疫抑制是一个多步骤的过程。除CTLA-4 CD80 / CD86相互作用外，细胞骨架对DC-Treg免疫突触的肌成束蛋白依赖性极化可能起关键作用。

CTLA-4也可通过PI3激酶调节细胞运动和/或信号传导发挥作用早期多光子显微镜研究观察完整淋巴结中的T细胞运动似乎证明了所谓的"反向停止信号模型" 。在该模型中，CTLA-4逆转了T细胞与抗原呈递细胞（APC）之间牢固接触所需的TCR诱导的"终止信号"。然而，这些研究比较了CTLA-4阳性细胞，其主要是调节细胞并且至少部分激活，具有CTLA-4阴性幼稚T细胞。这些细胞在多个方面的差异可以解释这些结果中的一些。已经分析了体内抗体对CTLA-4的影响的其他群体对无反应性T细胞的运动性几乎没有或没有影响。抗体到CTLA-4在体内使用时，通过结合并由此消耗的调节性T细胞可发挥附加的效果。

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图1. CTLA-4和PD-1失衡引起肿瘤免疫逃逸的机制[1]

04.CTLA4临床意义

CTLA-4基因的变异与1型糖尿病，格雷夫斯病，桥本氏甲状腺炎，乳糜泻，系统性红斑狼疮，甲状腺相关性眼眶病，原发性胆汁性肝硬化和其他自身免疫性疾病有关。

CTLA4的种系单倍体不足导致CTLA4缺乏或CHAI疾病（CTLA4单倍体不足与自身免疫浸润），这是一种罕见的免疫系统遗传疾病。这可能导致免疫系统失调，并可能导致淋巴细胞增殖，自身免疫，低丙种球蛋白血症，反复感染，并可能略微增加淋巴瘤的风险。

临床和实验室表现:

具有CTLA4突变的症状性患者的特征在于免疫失调综合征，包括在许多器官中广泛的T细胞浸润，包括肠，肺，骨髓，中枢神经系统和肾。大多数患者有腹泻或肠病。淋巴结病和肝脾肿大也很常见，自身免疫也是如此。受自身免疫影响的器官各不相同，但包括血小板减少症，溶血性贫血，甲状腺炎，I型糖尿病，牛皮癣和关节炎。呼吸道感染也很常见。重要的是，临床表现和疾病过程是变化的，一些人受到严重影响，而其他人几乎没有表现出疾病。这种"可变表现力"，即使在同一家族中，也可能引人注目，可以通过生活方式，暴露于病原体，治疗效果或其他遗传修饰因素的差异来解释。这种情况被描述为具有不完全的疾病外显率。

临床症状是由免疫系统异常引起的。大多数患者发生至少一种免疫球蛋白同种型水平降低，并且在T调节细胞中具有低CTLA4蛋白表达，效应T细胞的过度活化，低转换记忆B细胞和循环B细胞的进行性丧失。

05.CTLA4单抗复合物结构

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图2. CTLA-4与ipilimumab单抗复合物的结构[2]

(A) 凹形的CTLA-4正面，由CC′（米色）和FG（MYPPPY环；深紫色）链组成，埋在ipilimumab单抗的CDRs之间。CDRs、FG和CC′链被着色：LCDR3（橄榄色）和LCDR1（蓝绿色）与G链存在氢键作用。HCDR2（粉红色）和HCDR1（浅灰色）共同对结合F和C链，并参与氢键和疏水相互作用。HCDR3（洋红色）插入到CTLA-4的前面表面的中心，并只参与疏水相互作用。(B)彩色表示（CTLA-4分子的N到C端从蓝色过渡到红色），前面和背面链分别标记为白色和黑色。抗原受体之间保守的β链凸起显示为红色。(C) CTLA-4相对于B绕纵轴旋转90°，突出了前凹（PDB：5TRU）。

参考文献：

[1]ZUO Qiao-Zhu, QIN Wen-Xin. (2017). Progress of CTLA-4 and PD-1 signaling pathways in immunotherapy for human solid cancers. Chinese Bulletin of Life Sciences, 1004-0374(2017)08-0713-09. DOI:10.13376/j.cbls/2017096

[2]Ramagopala, U. A., Liu, W., Garrett-Thomson, S. C., Bonanno, J. B., Yan, Q., Srinivasan, M., Wong, S. C., Bell, A., Mankikar, S., Rangar, V. S., Deshpande, S., Korman, A. J., & Almo, S. C. (2017). Structural basis for cancer immunotherapy by the first-in-class checkpoint inhibitor ipilimumab. Proceedings of the National Academy of Sciences, 114(19), E3366-E3375.

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